اختلال لجبازی – نافرمانی

اختلال لجبازی- نافرمانی کودکی : هیوارد عنوان می کند اختلال لجبازی –نافرمانی اولین بار در سال 1966 به عنوان یک اختلال رفتاری پیشنهاد شد . با انتشار ویرایش سوم راهنمایی آماری و تشخیص اختلالهای روانی ، اختلال لجبازی ، نافرمانی در یک طبقه جدید و مستقل در طبقه بندی اختلال های روانی جای گرفت .

این مفهوم سازی در DSM-ш  DSM-ш-R؛ وIV -DSM در غیاب مدارک تجربی که از متمایز شدن لجبازی –نافرمانی از اختلال سلوک (CD) حمایت کنند ، رخ داد . ODD همراه با CD و اختلال نقص توجه – بیش فعالی ADHD در DSM- ш -R گروهی از اختلال های رفتاری مخرب را در DSM-IV تشکیل می دهند این گروه اغلب با یکدیگر به عنوان اختلال های بیرونی شده مورد توجه هستند، بدین معنی که آنها از طریق رفتارهای ناسازگارانه بیرونی مثل بیش فعالی ، تکانشگری ، پرخاشگری و نافرمانی از قوانین مشخص می شوند . در مقابل اختلال های بیرونی شده، گروهی دیگر از اختلال ها مثل اضطراب و افسردگی قرار دارند که تحت عنوان اختلال های درونی شده معرفی شده اند . این اختلال ها به وسیله احساسات و پریشانی های درونی تجربه شده به وسیله فرد آشکار می شوند . قبلاً ، در تعدادی از طبقه بندی ها اختلال های بیرونی شده مثل ODD به عنوان اختلال های رفتاری و اختلال های درونی شده به عنوان اختلال های هیجانی یا نوروتیک مدنظر بودند . اینچنین توصیفاتی امروزه کمتر مورد استفاده هستند.

پانزدهمين طبقه‌ي تشخيصي در  DSM-Vاختلالات رفتار ایذایي، كنترل تكانه و سلوك هستند. اين طبقه‌ي تشخيصي شامل 7 اختلال است كه در DSM-IV در زير گروه اختلالاتي كه براي نخستين بار معمولاً در شيرخوارگي، كودكي يا نوجواني تشخيص داده مي‌شوند و اختلالات كنترل تكانه كه به گونه‌اي ديگر طبقه‌بندي نشده‌اند، قرار دارند. اختلال بي‌اعتنايي مقابله‌اي، آتش افروزي، دزدي بيمارگون، اختلال انفجاري متناوب و اختلال سلوك مهم‌ترين اختلالات در اين طبقه‌ي تشخيصي هستند.تقریبا 24 درصد از کودکان ADHA که برای درمان ارجاع داده می شوند ، ممکن است ملاکهای تشخیصی لجبازی – نافرمانی یا اختلال سلوک را نیز داشته باشند.

در ODD کودک یا نوجوان مکرراً به شیوه های منفی گرایانه ، خصمانه و توأم با نافرمانی در مقابل اشکال قدرت عمل می کند . ملاک های ODD شاید این موضوع را مطرح نمایند که همهی کودکان گاهی اوقات به این شیوه عمل می کنند .چند نکته را برای تشریح این موضوع در نظر گرفته شده است . یکی این که نه تنها این ویژگی ها باید به طور مکرر رخ دهند بلکه باید نسبت به سن و سال و سطح رشدی نامتناسب باشند . دیگر این که فراوانی آنها باید نسبت به کلیشه های کودکان هم سن و سال نیز بیشتر باشد . معمولاً رفتارهای منفی گرایانه و لجبازی به شکل یکدندگی مستمر ، مقاومت در برابر دستورالعمل ها و عدم تمایل به مصالحه و سلطه پذیری یا جر و بحث با بزرگسالان و همسالان ظاهر می شوند . لجبازی و نافرمانی ممکن است به صورت تخطی عمدی و یا مداوم از محدودیت ها رخ دهد که معمولاً به شکل نادیده گرفتن دستورها ، مشاجره و ناتوانی در تحمل سرزنش به خاطر بد رفتاری دیده می شوند . تظاهرات اختلال همواره در محیط خانه دیده می شود ولی در مدرسه یا اجتماع چندان آشکار نیستند.

نشانه های این اختلال به طور اخص در تعامل با بزرگسالان یا افرادی که شخص به خوبی آنها را می شناسد بیشتر آشکار می شود و در نتیجه ممکن است در جریان معاینهی بالینی ظاهر نشود. معمولا اختلال لجبازی –نافرمانی قبل از 8 سالگی و حداکثر تا اوایل نوجوانی ظاهر می شود ولی بعد از آن دیده نمی شود. نشانه های مخالفت و نافرمانی اغلب در خانه رخ می دهند ولی به تدریج در سایر زمینه ها نیز دیده می شوند . شروع این اختلال تدریجی است و در طول دوره ای چند ماهه یا چند ساله شکل می گیرد . در میزان قابل ملاحظه ای از موارد، اختلال لجبازی نافرمانی بر اختلال سلوک مقدم است.

ODD هم در دخترها و هم در پسرها گزارش شده است و به طور کلی تا اندازه ای شیوع آن در پسرها بیشتر از دخترهاست . نشانه هایی مثل عزت نفس پایین ، ناپایداری خلقی ، استفاده از داروهای محرک غیر قانونی قبل از سنین قانونی ، از ویژگی های همراه ODDهستند در مجموع پسرهای ODD به نظر می رسد در مقایسه با پسرها CD از هوش بالاتری برخوردار بوده هم چنین تعارض کمتری با مدرسه و نظام های اجتماعی داشته ، و نیز نسبت به کودکانCD افسردگی کمتری را تجربه می کنند .نکته مهم و قابل ذکر که در بالا نیز اشاره ای به آن شد این است که معمولاً نشانه های ODD در پسرها مقاوم ترند و بیشتر به CD تبدیل می شوند . هم چنین جوانان ODDپرخاشگر، به احتمال بیشتری درگذشت زمان نسبت به جوانان ODD غیر پرخاشگر ، به اختلال سلوک مبتلا می شوند.

نشانه های اختلال لجبازی – نافرمانی (ODD) معمولا قبل از بروز علائم اختلال سلوک CDوجود دارند و بیشتر کودکان مبتلا بهCD نشانه های ODD را هم حفظ می کنند . علاوه بر این ODD و CDارتباطات بسیار مشابهی دارند . مثلا با وضعیت اجتماعی و اقتصادی پایین با رفتار ضد اجتماعی و والدین مجرم و با آشفتگی و نقص عملکرد شیوه های پرورش فرزند در خانواده مرتبط هستند . ارتباط تکامی و وابستگی های مشابه نشان می دهند که ODD و CD در یک حوزه روان شناختی (یعنی اختلال های رفتار تخریبی ) قرار دارند . در واقع، با توجه به تشابهات فراوان، برخی جداکردن دونوع اختلال را بی فایده دانسته اند.

اگرچه ، تمایز ODD و CDممکن است برای بعضی مقاصد پژوهشی مهم نباشد ، این افتراق دو جنبه بالینی با اهمیت را ، نشان می دهد . نخست اینکه عدم همزمانی تکاملی بین ODD و CD را مشخص می کند ، به این معنا که گرچه بیشتر کودکان CD با شروع در کودکی ، نشانه های ODD را از اوایل زندگی بروز می دهند ، بسیاری از کودکان مبتلا به ODD دچار علائم شدیدتر CD نمی شوند . دوم اینکه چنین تمایزی تأیید می کند که بسیاری از پسران مبتلا به الگوی شروع در نوجوانی ، قبل از بروز CD دارای نشانه های ODD نبوده اند.یکی از ملاک های اصلی اختلال لجبازی – نافرمانی ، حرف نشنوی است . این در حالی است که پرخاشگری معمولاً مؤلفه این اختلال محسوب نمی شود . کودکان دچار اختلال لجبازی – نافرمانی ، در برابر مظاهر اقتدار ، رفتار خصمانه و منفی بروز می دهند  و نافرمانی می کنند این مظاهر قدرت برای کودکان کم سن معمولاً پدر و مادر هستند و برای کودکان بزرگتر ، پدر و مادر ، معلمان و سایر بزرگسالان.

الگوی خلق تحریک پذیر و عصبانی ،رفتار جدلی و مقاومتی،کینه جویی مداوم که حداقل 6 ماه دوام داشته باشد و در این مدت 4 مورد از موارد زیر حضور داشته باشند و در رفتار متقابل با حداقل یک فرد غیر خواهر یا برادر بروز پیدا کند  :

• خلق عصبانی و تحریک پذیر

1. اغلب از کوره در می رود .
2. غالباً حساس است و سریع از دست دیگران ناراحت می شود .
3. غالباً خشمگین و دلخور است .

• رفتار جدلی و مقاومتی

1. اغلب با مظاهر قدرت یا بزرگسالان ، جروبحث می کند .
2. به طور فعالانه مبارزه طلب است یا نسبت به درخواست ها ومقررات بزرگسالان بی اعتنایی یا عدم همکاری نشان می دهد .
3. اغلب به طور عمدی مزاحم دیگران می شود .
4. اغلب دیگران را به خاطر بد رفتاری یا اشتباهات خود سرزنش می کند.

• انتقام جویی

کینه توزی یا انتقام جویی حداقل 2 بار در 6 ماه گذشته . توجه : تداوم و تکرار این رفتارها باید برای تشخیص رفتار هنجار از ، رفتار مطابق با نشانه های بیماری استفاده شود. برای کودکان زیر 5 سال،رفتارهای نشانه دار باید در اکثر روزها در یک دوره حد اقل 6 ماهه رخ دهد و برای افراد 5 سال به بالا رفتار نشانه دار باید حداقل یک بار در هفته به مدت حد اقل 6 ماه رخ دهد.

•  همه گیر شناسی

مطالعات همه گیر شناسی در جمعی غیر کلینیکی ، این صفات منفی کارانه را در 16 تا 22 درصد کودکان دبستانی گزارش نموده اند . هرچند ممکن است این اختلال در 3 سالگی نیزشروع شود ، ولی معمولا تا 8 سالگی شروع شده و دیرتر از نوجوانی آغاز نمی گردد.نشانگان مخالفت و عناد با بالا رفتن سن افزایش می یابد . این اختلال قبل از بلوغ در پسرها بیشتر از دخترها مشاهده می شود ، اما بعد از بلوغ این میزان همسانی بیشتری با یکدیگر پیدا می کند و همچنین نشانگان در هر دو جنس مشترک هستند و تنها در پسرها مقاومت و مقابله ی  بیشتری به چشم می خورد.

مشکلات سلوک به ویژه در کودکانی که به مراکز مشاوره مراجعه می کنند ، بسیار شایع است . بنابراین به نظر مک ماهون واستس اختلال رفتاری یکی از شایع ترین اختلالات کودکان است و میزان شیوع آن بین 2تا 10 درصد برای اختلال سلوک (رفتارهای ضد اجتماعی ) و 6تا10 درصد برای اختلال لجبازی – نافرمانی است یک منبع به این مساله اشاره دارد که دخترانی که براساس این تشخیص طبقه بندی شده اند به مراتب بیشتر از پسران هستند و پسران غاًلبا تشخیص اختلال سلوک را دریافت می کنند .در این رابطه الگوهای خانوادگی واضحی وجود ندارد ، اما تقریباً تمامی والدین کودکان دارای اختلال لجبازی – نافرمانی ، خودشان با پیامدهای قدرت ، کنترل و خودمختاری درگیر بوده اند . در برخی خانواده ها که دارای چندین کودک لجباز هستند ، مادرها کنترل کننده و افسرده و پدرها پرخاشگر منفعل می باشند در بسیاری از موارد نیز کودکان ناخواسته بوده اند.

به نظر می رسد که اختلال لجبازی – نافرمانی در خانواده هایی که حداقل یکی از والدین آن سابقه یک اختلال خلقی ، اختلال لجبازی – نافرمانی ، اختلال سلوک ، اختلال کمبود توجه ، بیش فعالی ، اختلال شخصیت ضد اجتماعی و یا اختلال مرتبط با مواد داشته اند ، بسیار شایع است.تحقیقات همه گیر شناسی نشان داده اند رفتارهای مخل و ضد اجتماعی ، دو مورد از مهم ترین مشکلات کودکان و والدین هستند و هزینه های زیادی به جامعه تحمیل می کنند در(DSM-IV) شیوع اختلال لجبازی – نافرمانی به فراخور جمعیتی که از آن نمونه گیری شده و به فراخور اطلاع دهندگان (یعنی به نسبت این که اطلاع دهندگان والدین باشد یا کودکان و معلمان ) 2تا16 درصد است میزان شیوع در نمونه هایی که از سطح اجتماع گرفته شده اندنیز برای اختلال سلوک ، در پسرهای زیر 18 سال 8/1 تا 16 درصد و در دخترها 8/0 تا 2/9 درصد است این تخمین های شیوع ، نسبت به تخمین های شیوع در DSM-III)  (افزایش قابل توجهی دارند هرچند ملاک های اختلال لجبازی–نافرمانی­در) IV (DSM- دقیق تر شده است. در) DSM-III  (میزان شیوع اختلال لجبازی – نافرمانی 5تا7 درصد و اختلال سلوک ، 2تا 4 درصد بوده است (انجمن روانپزشکی آمریکا ، 1994 ) اگرچه این ارقام فی نفسه هشدار دهنده اند ولی شمار کودکان و نوجوانانی که رفتارهای مخل و ضد اجتماعی دارند ، عملاً بیش از این است.

60 درصد 13 تا 18 ساله ها قبول دارند که بیش از یک نوع رفتار ضد اجتماعی انجام داده اند، رفتارهایی مثل سوء مصرف مواد، آتش افروزی، تخریب اموال عمومی یا پرخاشگری. آخنباخ و ادلبروک گزارش دادند، 50 درصد 4 تا 5 ساله ها به نوعی نافرمان بودند و 26 درصد آنها وسایل را خراب می کردند. و بالاخره شیوع مشکلات سلوک در کودکانی که پایگاه اجتماعی و اقتصادی پایین دارند، بیشتر است.شیوع کنونی اختلال لجبازی –نافرمانی ، در دامنه شیوع 1% تا 11%  جمعیت قرار دارد. با متوسط برآورد شیوع حدود 3/3 % میزان اختلال نافرمانی مقابله ای ممکن است متفاوت باشد بسته به سن و جنس کودک.به نظر میرسد شیوع این اختلال ،قبل از نوجوانی در مردان  تا حدودی بیشتر از زنان است.

ملاحظات تشخیصی و ویژگیهای بالینی

از ویژگیهای اساسی اختلال لجبازی-نافرمانی، یک الگوی مکرر . مداوم از خلق عصبانی و تحریک پذیر ، اهل جرو بحث ، رفتار مبارزه طلب و انتقام جویی است.ممکن است افراد مبتلا به اختلال لجبازی-نافرمانی مقابله ای ،نشانه های رفتاری اختلال را نیز نشان می دهند.ممکن است علایم اختلال لجبازی-نافرمانی مقابله ای فقط به یک محیط محدود شود که معمولاً محیط خانه است. افرادی که علایم را به اندازه کافی بروز می دهد که شامل تشخیص می شوند( حتی اگر فقط در خانه نشانه ها را بروز دهد) ، رفتار اجتماعی آنها میتواند دچار مشکل باشد.با این حال ،در موارد شدید اختلال ، علایم بیماری  می تواند در چند محیط دیده شود. با توجه به اینکه فراگیر شدن علایم  اختلال ،شاخص شدت است ،بسیار مهم است که رفتار فرد در محیط ها و روابط مختلف مورد بررسی قرار گیرد. از آنجا که این رفتارها در میان خواهر – برادر ها متداول است، باید در تعامل با افراد دیگر (غیر خواهر – برادر ) دیده شود.

علایم اختلال لجبازی- نافرمانی مقابله ای می تواند بدون اینکه تشخیص اختلال داده شود، تا حدی در افرادعادی رخ دهد.چند نکته کلیدی برای تعیین رفتار نشانه دار وجود دارد.اول : چهار نشانه یا بیشتر ،در 6 ماه گذشته در فرد دیده شود. درم: تداوم و فراوانی علایم باید از آنچه برای فرد از نظر سن، جنس و فرهنگ، هنجار به حساب می آید ، بیشتر باشد.مثالاً برای بچه های پیش دبستان ،بد خلقی در طول هفته ، عادی است.بر خلاف رشد بهنجار که در آنها رفتار های مقابله ای در اوایل دوره ی کودکی به اوج رسیده و به مرور زمان کاهش می یابند، رفتارهای مقابله ای که مشخصه ی اختلال لجبازی- نافرمانی هستند با افزایش سن ادامه یافته و وخیم تر می شوند. این واقعیت، اهمیت ارزیابی شدت، میزان تغییر پذیری بر حسب موقعیت و شدت رفتار پیش از تشخیص را برجسته می سازد. همان گونه که لوبر، لاهی و توماس توصیه کرده اند، تشخیص اختلال لجبازی-نافرمانی تنها تا زمانی مد نظرقرار می گیرد که رفتار مقابله ای و نافرمانی با فراوانی و شدت نابهنجار رخ دهد یا در طول زمان (بعد از سالهای پیش دبستانی ) ادامه یابد . اگر مشکلات رفتاری که مشخصه اختلال سلوک هستند نیز ظاهر شوند ، اما نه به میزانی که ملاکهای تشخیصی اختلال سلوک را دریافت کنند، در این صورت تشخیص اختلال لجبازی – نافرمانی می تواند یک انتخاب مناسب باشد .

از نتایج دیگر تشخیص صحیح ، تفکیک اختلال لجبازی –نافرمانی ، از سایر اختلالهای رفتاری برون سازی مانند اختلال سلوک و اختلال نقص توجه /بیش فعالی است . اختلال لجبازی –نافرمانی ممکن است توام با اختلال نقص توجه /بیش فعالی رخ دهد . که این امر پیش آگهی وخیم تری دارد .اختلال لجبازی – نافرمانی و اختلال سلوک از نظر تکاملی با اختلالهای مختلفی ارتباط داشته، به درمانهای متفاوتی نیز نیاز دارند اگرچه همه کودکان دارای اختلال لجبازی – نافرمانی رفتارهای شدید ایذائی را که مشخصه اختلال سلوک هستند نشان نمی دهند ، بیشتر کودکانی که بیش از بلوغ جنسی مبتلا به اختلال سلوک تشخیص داده می شوند ، ملاک های تشخیصی اختلال لجبازی – نافرمانی را نیز دریافت می کنند در نتیجه تشخیص اختلال لجبازی – نافرمانی هنگامی که کودک همزمان ملاکهای اختلال سلوک را داراست امکان پذیر نمی باشد. این تشخیص افتراقی کاربردهای مهمی برای مفهوم سازی و طرح ریزی درمان در بر دارد.

مشکلات رفتاری برونسازی اغلب تواٌم با مشکلات رفتاری درون سازی رخ می دهند که فرآیند تشخیص را پیچیده تر می سازند از این رو تشخیص دقیق از اهمیت اساسی برخوردار است چرا که وجود نشانه های اضطراب یا افسردگی غالباً نشانگر شیوه های درمانی متفاوت است . ضروری است نشانهای درون سازی بیشتر از ، یا علاوه بر ، نشانه های برون سازی هدف گزینی شوند . برای نمونه ، نشانه های برون سازی به دنبال درمان موفق نشانه های افسردگی کاهش می یابند.کودکان دارای اختلال لجبازی –نافرمانی ، غالباً با بزرگسالان جرو بحث می نمایند ، بد خلق بوده ، عصبانی هستند ، بی میل اند و به راحتی توسط دیگران آزرده می گردند . آنها به کرات به گونه ای فعال نسبت به درخواست ها و دستورات بزرگسالان بی اعتنا بوده و به عمد دیگران را می آزارند ، آنها تمایل دارند که دیگران را به خاطر اشتباهات و بدرفتاری خود مورد سرزنش قرار دهند.

تظاهرات اختلال تقریباً به طور ثابت در خانه موجود بوده ، اما ممکن است در مدرسه یا با بزرگسالان وجود نداشته باشد . در برخی موارد ، ویژگی های اختلال از آغاز بیماری در خارج از خانه آشکار می شوند .در سایر موارد نیز اختلال آنها در خانه شروع ، اما بعداً در خارج خانه تظاهر می یابد . به طور مشخص علائم اختلال بیشتر در تعاملات با بزرگسالان یا گروه هم سن ظاهر می شوند که کودک آنها را به خوبی می شناسد . بنابراین به نظر می رسد که کودکان دارای این اختلال ، در هنگام بررسی بالینی علائم اندکی را نشان داده یا اصلاً این علائم را ظاهر نسازند ، معمولاً آنها به خودشان به عنوان نافرمان یابی اعتنا نمی نگرند ، بلکه رفتارشان را به عنوان پاسخی به رویدادهای غیر منطقی ، توجیه می کنند . به نظر می رسد که این اختلال اطرافیان کودک را بیشتر از خود او پریشان می سازد .

اختلال لجبازی – نافرمانی مزمن تقریباً همیشه روابط بین فردی و عملکرد تحصیلی را دچار اختلال می کند . این کودکان اغلب فاقد دوست بوده و روابط انسانی را ناخوشایند می دانند انها علیرغم هوش کافی به لحاظ خودداری از انتخاب شریک ، مقاومت در برابر درخواستهای خارجی و اصرار بر حل مشکل بدون کمک دیگران ، دارای عملکرد ضعیف بوده و یا در مدرسه مردود می گردند . مشکلات ثانوی که در رابطه با این اختلال مطرح می باشند عبارتند از : عزت نفس پایین ، تحمل ضعیف در برابر ناکامی ، خلق افسرده و خوی طغیانگر ، نوجوانان ممکن است دچار سوء مصرف مواد غیر قانونی و الکل شوند . اغلب ، این اختلال تبدیل به یک اختلال سلوک یا اختلال خلقی می گردد .

تشخیص افتراقی

به لحاظ اینکه رفتارهای مقابله ای در مراحل خاصی از رشد به صورت بهنجار و سازشی دیده     می­شوند بنابراین می بایست دوره های منفی گرایی را از اختلال لجبازی –نافرمانی تفکیک نمود . رفتارهای خودسرانه ناشی از مرحله رشدی خاص ، از دوره کوتاه تری نسبت به اختلال لجبازی – نافرمانی برخوردار بوده و در مقایسه با سایر کودکان دارای سن عقلی مشابه، به طور قابل توجهی فراوانی و شدت کمتری دارد .رفتار لجبازی –نافرمانی که به صورت موقت در واکنش نسبت به یک فشار شدید به وقوع پیوسته است ، می بایست به عنوان یک اختلال سازشی مشخص گردد.

هنگامی که خصوصیات اختلال لجبازی – نافرمانی درطول یک دوره اختلال سلوک  ،اسکیزوفرنی و اختلال خلق ظاهر شود تشخیص اختلال لجبازی –نافرمانی مناسب گذاشته می شود . رفتارهای عناد آمیز و منفی گرایانه همچنین ممکن است در اختلال نقص توجه توأم با بیش فعالی ، اختلال های شناختی و عقب ماندگی ذهنی وجود داشته باشند .وجود یک اختلال همراه با اختلال لجبازی – نافرمانی می بایست براساس شدت ، فراگیر بودن و استمرار چنین رفتاری تعیین شود .برخی پژوهشگران اعتقاد دارند که این دو اختلال ODDو  CD ممکن است اشکال متفاوت رشدی مربوط به یکدیگر باشند به گونه ای که با بالغ شدن کودک ، اختلال لجبازی –نافرمانی به طور طبیعی به طرف اختلاف سلوک پیشروی می کند.

رفتارهای ایذایی افرادی که اختلال لجبازی – نافرمانی دارند از نظر ماهیت نسبت به افرادی که اختلال سلوک دارند از شدت کمتری برخوردار است و به طور اخص شامل پرخاشگری نسبت به اشخاص و اشیا تخریب اموال و الگوی دزدی و حیله گری نمی شود چون همه ویژگیهای اختلال لجبازی – نافرمانی معمولا در اختلال سلوک وجود دارد . اگر ملاکها با اختلال سلوک مطابقت کنند در چنین مواردی تشخیص اختلال لجبازی – نافرمانی مطرح نمی شود .رفتار مخالفت جویانه یکی از ویژگیهایی مشترک مرتبط با اختلالهای خلقی و اختلالهای روان پریشی کودکی و نوجوانی است و اگر نشانه ها انحصاراً در طی دوره اختلال خلقی یا اختلال روانپریش ظاهر شوند ، تشخیص جداگانه ای برای آن داده نمی شود . همچنین رفتارهای مخالفت جویانه را باید از رفتار ایذایی ناشی از عدم توجه و تکانشگری در اختلال کمبود توجه /بیش فعالی متمایز کرد .

هرگاه هردوی این اختلالها با هم رخ دهند ، باید هر دو تشخیص را مطرح کرد . در افرادی که ناتوانی ذهنی دارند تشخیص اختلال لجبازی – نافرمانی تنها زمانی داده می شود که رفتار مخالفت جویانه در مقایسه با افراد همسن ، همجنس و با همان میزان از شدت ناتوانی ذهن، به طور قابل ملاحظه ای بیشتر باشد همچنین بین اختلال لجبازی – نافرمانی و ناتوانی در پیروی از دستورالعمل به دلیل اختلال در فهم زبان (مانند نقص شنوایی و اختلال مختلط در زبان دریافتی – بیانی ) باید تمیز قائل شد . رفتار مخالفت جویانه یکی از ویژگی های معمولی مراحل خاصی از رشد است (مانند اوایل کودکی و نوجوانی ) و تشخیص اختلال لجبازی – نافرمانی تنها زمانی باید مدنظر قرار گیرد که رفتارها در مقایسه با آنچه در افراد همسن مشاهده می شوند با فراوانی بیشتر ظاهر شوند و پیامدهای وخیم تری داشته باشند و به اختلال چشمگیر در کارکردهای اجتماعی تحصیلی یا شغلی منتهی شوند ممکن است شروع تازه رفتارهای مخالفت جویانه در نوجوانی ناشی از جریان عادی فردیت یافتن باشد .

ویژگیها و اختلال های توأم

ویژگی ها و اختلالهای توأم به عنوان تابعی از سن فرد و شدت اختلال لجبازی متغیر هستند معلوم شده است در میان پسرانی که طی سالهای پیش دبستانی خلق و خوی مشکل آفرین (مانند واکنش پذیری شدید و مشکل درآرام گرفتن ) وبا فعالیت های حرکتی شدید دارند ، این اختلال بیشتر شایع است در طی سالهای دبستانی ممکن است عزت نفس ضعیف ، نااستواری خلق ، ضعف در تحمل ناکامی ، ناسزاگویی و استعمال زودهنگام مشروبات الکلی ، دخانیات یا داروهای غیر قانونی دیده شود و اغلب با والدین ، معلمان و همسالان تعارض وجود دارد . امکان دارد دور معیوبی تشکیل شود که در آن والدین و کودک متقابلاً برهم اثر منفی گذاشته و وضع را بدتر کنند . اختلال لجبازی –نافرمانی در خانواده هایی شایع تر است که مراقبت از کودک به دلیل جابجایی و تعویض سرپرست مختل شده یا درخانواده هایی که شیوه های تربیتی خشن ، ناهماهنگ و نامتناقض یابی توجه اعمال می شود . اختلال کمبود توجه /بیش فعالی در کودکانی که اختلال لجبازی – نافرمانی دارند متداول است. اختلالهای یادگیری و اختلالهای ارتباطی نیز معمولا با اختلال لجبازی – نافرمانی همراه هستند.بایدرمن ، میلبرگرجتونز و همکاران گزارش دادند 65 درصد کودکانی که اختلال کمبود توجه /بیش فعالی داشتند ، همزمان اختلال لجبازی –نافرمانی داشتند .

بررسی های آسیب شناختی و آزمایشگاهی

آزمایشهای لابراتوری با یافته های آسیب شناختی خاصی برای کمک به تشخیص اختلال لجبازی – نافرمانی وجود ندارد چون بعضی از کودکان مبتلا ، وقتی بزرگ شدند پرخاشگری فیزیکی نشان داده و به حقوق دیگران تجاوز می کنند ممکن است در بعضی از ویژگی هایی که در افراد خشن قابل مشاهده است نظیر کاهش سروتونین سلسله اعصاب مرکزی سهیم باشند.

سیروپیش آگهی

سیرو پیش آگهی کودکان اختلال لجبازی – نافرمانی به متغیرهای بسیار از جمله شدت اختلال ، ثبات آن در طول زمان ، احتمال وجود اختلالهای توأم وتشخیص دوگانه (تغییر اختلال سلوک ، اختلال یادگیری ، اختلال های خلقی و اختلال های مصرف مواد ) و میزان سلامت خانوادگی بستگی دارد.حدود یک چهارم همه کودکانی که تشخیص اختلال لجبازی- نافرمانی دریافت می کنند ممکن است در چند سال بعد مستحق این تشخیص نباشند . در چنین مواردی معلوم نیست ملاکها ، کودکانی را شامل شده است که از نظر رشدی رفتارشان نابهنجار نبوده است یا اینکه اختلال خود به خود فروکش کرده است . چنین بیمارانی بهترین پیش آگهی را دارند. در بیمارانی که تشخیص باقی می ماند ، ممکن است وضع ثابت مانده یا با اضافه شدن تجاوز به حقوق دیگران به اختلال سلوک منتهی شود . مشهور است که بین اختلال سلوک و ابتلاء بعدی به سوء مصرف مواد همچنین میزان بالای اختلالهای خلقی در کودکان مبتلا به اختلال لجبازی – نافرمانی ، اختلال سلوک و ADHD رابطه ای وجود دارد .پسیکوپاتولوژی والدین ، نظیر اختلال شخصیت ضد اجتماعی و سوء مصرف مواد به نظر می رسد در خانواده های کودکان مبتلا به اختلال لجبازی – نافرمانی شایع تر از جمعیت کلی باشند که خود به خطر اضافی پیدایش محیط خانوادگی آشفته تر و دشوار منجر می شود . پیش آگهی کودک مبتلا به اختلال لجبازی – نافرمانی تا حدودی به میزان عملکرد خانواده و وجود پسیکوپاتولوژی توأم بستگی دارد.

سبب شناسی

دفاع از امیال خود و مقابله با خواست های دیگران ، برای رشد طبیعی اهمیت اساسی دارد . این کار با برقراری خود مختاری ایجاد هویت و تنظیم معیارها و کنترل درونی مربوط است. بارزترین نمونه رفتار مقابله ای طبیعی بین 18 تا 24 ماهگی” دوساله های دشوار” ظاهر می گردد . وقتی که کودک نوپا به عنوان تظاهری از خود مختاری رو به رشد ، رفتار منفی کارانه پیشه می کند . پاتولوژی زمانی شروع می شود که این مرحله مربوط به رشد دوام غیر عادی پیدا می کند . صاحبان قدرت واکنشهای شدید نشان می دهند و لجبازی بسیار بیشتر از آنچه در کودکان با سن عقلی مشابه دیده می شود ظاهر می گردد .

کودکان ممکن است استعداد ذاتی یا مزاجی برای تمایلات قوی ، سابقه ها و تقدم های قوی و اظهار و جود قاطعانه داشته باشند . اگر کنترل و قدرت ، مسأله ای برای والدین بوده باشد ، یا از قدرت به خاطر نیازهای خود استفاده کنند کشمکشی پدید می آید که زمینه را برای پیدایش اختلال لجبازی – نافرمانی فراهم می سازد . چیزی که نوزاد آن را به عنوان برقراری خود رائی شروع کرده است به شکل دفاعی در مقابل وابستگی مفرط به مادر یا وسیله حفاظتی در مقابل مداخله در خودمختاری در می آید . در سالهای بعدی کودکی، ضربه های محیطی ، بیمار ، یا ناتوانی مزمن ، مانند ناتوانی ذهنی ، ممکن است موجب بروز لجبازی – نافرمانی به عنوان دفاعی در مقابل کودکی ، اضطراب و فقدان احترام به نفس گردد ، یک مرحله مقابله ای دیگر در سنین نوجوانی به عنوان تظاهری از نیاز به گسستن از والدین و برقراری هویتی مستقل ، ظاهر می گردد . نظریه کلاسیک روان کاوی علت این اختلال را در تعارض های حل نشده ای که در دوره مقعدی پیدا شده اند می داند .

رفتار گرایان معتقدند که لجبازی یک رفتار تقویت شده و آموخته شده است که از طریق ان کودک ، بر اولیا اعمال قدرت و کنترل می کند . مثلاً کودک با توسل به یک جمله کج خلقی در مقابل یک درخواست ناخوشایند از سوی والدین آنها را به پس گرفتن درخواست خود وادار می سازد . به علاوه توجه زیاد والدین ، مانند بحث های طولانی در مورد رفتار نیز ممکن است رفتار او را تقویت کند.

عوامل خانوادگی ممکن است در ODD نقش مهمی داشته باشند به نظر می رسد که این اختلال در خانواده هایی که حداقل یکی از والدین تاریخچه ای از ODD ،اختلال سلوک ، ADHD ، اختلال شخصیت ضداجتماعی ، اختلال مرتبط با مواد یا اختلال خلقی دارند ، رایج تر باشد .همچنین گزارش شده است که تعارض زناشویی جدی در خانواده با اختلال لجبازی – نافرمانی ارتباط دارد . نوع ارتباط کودک – والد از جمله عوامل مؤثر و تأثیرگذار است .به طوری که در این میان انضباط سخت از سوی والدین با دستورات متناقض از سوی آنها به علاوه نقض والدین در تعامل و اموزش کودکان مورد توجه هستند.نظریه پردازان روانی – اجتماعی چنین پنداشته اند که عوامل سرشتی و مادر زاد ممکن است با پدیدار شدن اختلال لجبازی نافرمانی در اوایل دوران کودکی زمانی که با رفتارهای محدود کننده و توقعات بی دلیل والدین به هم می آمیزند ، درارتباط باشند.

سازوکارهای شناختی رفتاری

علاوه بر تشخیص دقیق ، مهم است عواملی را شناسایی کرد که بر پیدایش اختلال لجبازی – نافرمانی تاثیر می گذارند تا از این طریق بتوان درمان را به نحو مؤثرتری طراحی کرد . اگرچه برخی استدلال کرده اند که نشانه های شاخص اختلال لجبازی – نافرمانی و اختلال سلوک تنها از نظر میزان شدت پریشانی یا اختلال رفتاری ، با هم تفاوت دارند.بررسی دقیق سازوکارهای پایه این دو اختلال ، عوامل دیگری را آشکار می سازد که ممکن است در تفکیک آنها مفید باشند . برای مثال یکی از این عوامل که اختلال لجبازی –نافرمانی و اختلال سلوک را متمایز می کند این است که اختلال سلوک برخلاف اختلال لجبازی – نافرمانی با رعایت نکردن و بی احترامی به حقوق اساسی دیگران ارتباط دارد.

کودکان دارای اختلال سلوک اغلب به عنوان کسانی توصیف می شوند که توجه کمی به تاثیر رفتارهایشان بر دیگران دارند یا مطلقاً نسبت به آن توجهی ندارند . اگرچه کودکان دارای اختلال لجبازی – نافرمانی با انضباط و انتظارات والدین و سایر اشخاص دارای قدرت ، مخالفت می ورزند ، ولی ذاتاً همانند کودکان دارای اختلال سلوک ، دیگران را حقیر نمی شمارند . اگر این نکته را به زبان رویکرد شناختی مطرح کنیم ، به نظر می رسد کودکان دارای اختلال سلوک درباره عواقب اعمالشان کمتر فکر می کنند و از تجزیه و تحلیل اخلاقی موضوع ناتوان هستند ، در صورتی که کودکان دارای اختلال لجبازی – نافرمانی مهارت های حل مسئله ضعیفی نشان می دهند و می کوشند در برابر تحمل رفتارهای معین از سوی اشخاص مهم مانند والدین مقاومت کنند این تمایز مورد تأیید طیفی از پژوهش هاست که روابط بین جنبه های مختلف شناخت اجتماعی و پرخاشگری شدید را برجسته می سازند . بدین ترتیب ، بهتر است مبانی شناختی هر دو اختلال و تفاوت باورها ، نگرشها ، انتظارها و اسنادهای کودکان دارای اختلال سلوک و کودکان دارای اختلال لجبازی – نافرمانی را مدنظر قرار داد .

متأسفانه ، بیشتر پژوهشهای شناختی – رفتاری تاکنون برکودکان بزهکار یا کودکان دارای اختلال سلوک متمرکز بوده اند ، بررسی های اندکی درباره بنیادهای شناختی اختلال لجبازی – نافرمانی و تفاوت آنها از مفروضه های شناختی اختلال سلوک موجود است این امر تا حدودی ناشی ازاین واقعیت است که اختلال لجبازی – نافرمانی نوعاً در کودکان و در سالهای پیش دبستانی و ابتدایی ظاهر می شود . هنگامی که شناخت ها ناپایدار و در نتیجه برای سنجش با ثبات ، دشوار تر هستند .تحقیقات مختلف نشان داده است که مشکلات روانی والدین، بخصوص مادر، در رشد و حفظ اختلال نافرمانی مقابله ای کودک اثرگذار است .اکثریت مطالعاتی که درباره رشد اختلال لجبازی – نافرمانی به تحقیق می پردازند بر نقش خانواده تأکید دارند برای مثال پاترسون ، ریدو دیشیون سه ویژگی در والدین بر می شمارند که به نظر می رسد احتمال پیدایش اختلال لجبازی – نافرمانی را افزایش می دهند و ضروریست در صورت بندی طرح های درمانی مورد توجه قرار گیرند :1)مشکلات روانی والدین 2)شیوه های ناموثر تربیت فرزند 3)از هم گسیختگی زناشویی

مشکلات روانی در والدین ، به ویژه اختلال شخصیت ضد اجتماعی ، همواره کودکان دارای اختلال لجبازی –نافرمانی را ازسایر گروه های کلینیک متمایز می سازد اشکال دیگر آسیب شناسی روانی والدین ، مانند سوء مصرف مواد و افسردگی نیز با سرپیچی و نافرمانی کودک ارتباط دارند با این وجود رابطه بین اختلال شخصیت ضد اجتماعی والدین و اختلال لجبازی – نافرمانی کودک چنان قوی است که پراکنش در همبستگی میان اختلال لجبازی – نافرمانی و سوء مصرف مواد و نیز بین اختلال لجبازی – نافرمانی و سایر متغیرها مانند سن پایین مادران را توجیه می کند .

علاوه بر این اگرچه اختلال شخصیت ضد اجتماعی در والدین غالباً رفتار لجبازی – نافرمانی در کودک را پیش بینی می کند ، خود نیزمی تواند کانون ضروری مداخله باشد چرا که آسیب شناسی روانی والدین می تواند در تلاش جهت تغییر شیوه های کنترل رفتار کودک توسط والدین مداخله کند . بعضی از شیوه های تربیت فرزند ، مانند تعامل خانوادگی مهر آمیز ، زمینه ساز رفتارهای لجبازی – نافرمانی و خصمانه هستند ، یعنی رفتارهایی که مشخصه اختلال لجبازی – نافرمانی    می­باشند . چندین الگوی مشخص تعامل خانوادگی وجود دارند که کودکان لجباز و غیر لجباز را تفکیک می کنند . برای مثال والدین کودکان نافرمان به تقویت رفتار مقابله ای و بی توجهی یا تنبیه رفتارهای اجتماعی مثبت گرایش دارند همچنین معلوم شده است که آنها بیش از والدین دیگر نسبت به کودکان خویش انتقاد می کنند به علاوه والدین کودکان لجباز تمایل دارند که به کودکانشان دستور دهند ، بدون اینکه فرصت دهند آنها به دستورهایشان پاسخ گویند بیشتر این دستورها ، توقعاتی می­باشند که به منظور تقویت کردن یا بازداری از رفتارهای مشخص تربیت یافته اند و عباراتی را بیان می کنند که تهدید آمیز ، آزار دهنده و خصمانه و تحقیر آمیز هستند آنها همچنین تمایل دارند مقررات محدود کننده تری را تحمل کنند در برخی موارد رفتار لجبازی- نافرمانی ناشی از شیوه انضباطی متناقضی است که از ترس و اضطراب والدین درباره تحمل محدودیت ها یا مجوزها نشات می گیرد. تجربه بالینی ما نشان می دهد که بیشتر این والدین به خاطر تجربه مورد بد رفتاری ، یا مورد غفلت قرار گرفتن در زمان کودکی ، در ارائه هر شیوه انضباطی با دشواری رو به رو هستند.

بنابراین به نظر می رسد رفتار لجبازی – نافرمانی در کودکان با تعامل خانوادگی انتقاد گرانه ، تعارض آمیز ، ناهماهنگ ، تنبیهی یا قهر آمیز ارتباط روشنی دارد . سرانجام ، همان طور که برخی مطرح   کرده اند ، مشکلات رفتاری کودک در زمینه مشکلات زناشویی رخ می دهند. در واقع، شواهد نشان گر آن است که اختلال زناشویی  با رفتار نافرمانی و ایذائی در کودکان مرتبط است .به نظر می رسد این رابطه هنگامی که اختلال والدین آشکارا خصومت آمیز است در مقایسه با زمانی که عدم رضایت پنهان وجود دارد نیرومند تر می باشد . همچنین این رابطه در میان پسران چشمگیر تر است تا در میان دختران رابطه بین تنش زناشویی و لجبازی کودک می تواند مهم باشد و ضروریست در طراحی درمان در نظر گرفته شود .

درمان

در طول سالیان متمادی روش های درمانی متنوعی برای مواجه با مشکلات رفتاری شناختی و هیجانی کودکان مبتلا به اختلال نا فرمانی مقابله ای به کار گرفته شده است. در این زمینه ، بخشی از درمان ها در زمینه  مداخلات فردی و بخشی دیگر بر مداخلات خانوادگی، متمرکز شده اند. به نحوی که بر نامه های آموزوشی والدین برای کمک به مدیریت رفتار فرزندانشان ، روان درمانی فردی برای مدیریت خشم ، خانواده درمانی برای بهبود ارتباط، آموزش مهارت های اجتماعی برای افزایش انعطاف پذیری و تحمل ناکامی در بین همسالان و درمان شناختی –رفتاری برای آموزش حل مساله و کاهش منفی گرایی بوده است.

رفتار درمانگران بر آموزش والدین و اینکه چگونه رفتار مقابله ای کودک را تضعیف و رفتار متناسب او را تقویت نمایند تاکید می کننند . رفتار درمانی روی تقویت و تعریف از رفتار متناسب و نادیده گرفتن یا عدم تقویت رفتار نامطلوب تاکید می نماید.

پزشکانی که اینگونه بیماران را با روان درمانی انفرادی درمان کرده اند ، متوجه گردیده اند که الگوهای خانوادگی سفت و سخت بوده و تغییر دادن آنها مشکل است . مگر اینکه کودکان خود روابط شیء تازه ای با درمانگر برقرار نمایند . در جریان رابطه درمانی ، کودکان می توانند تجربه های تهدید کننده خود مختاری را که، موجب پیدایش دفاعهای آنها گردیده است در موقعیت های اجتماعی با همتاها و خانواده ها دوباره زنده سازند . در پناه رابطه ای فاقد کنترل ، کودک می تواند ماهیت خود ویرانگر رفتار و خطر ابراز مستقیم آن را دریابد . قبل از اینکه کودکان بتوانند پاسخ های مثبت تر به کنترل بیرونی ضروری  نشان دهند، باید احترام به نفس آنها ترمیم شود . تعارض والد – کودک یک پیش بینی کننده قوی مسائل سلوکی است . الگوهای تنبیه شدید جسمی و زبانی مخصوصاً در کودکان به بروز پرخاشگری و انحراف منجر می شود .

به این ترتیب احتمال دارد ، رفع کیفیت خشن و تنبیهی رفتار والدین و بالا بردن تعامل مثبت والد – کودک بر سیر نزولی رفتارهای لجبازی – نافرمانی تاثیر بگذارد . به علاوه سطح درگیری والدین در زندگی کودک با کمبود مهارتهای اجتماعی رابطه دارد.

برنامه درمانی انفرادی باید متناسب با سابقه خاص و نشانه های مرضی کودک طرح ریزی گردد . آموزش مدیریت به والدین حائز اهمیت است و هدف آن توسعه مهارت های متناسب والدین برای کنترل مخالفت و بی اعتنایی از سوی کودک می باشد معلوم گردیده که این نوع درمان از درمان نظام خانواده اثر بخش تر است . دارو درمانی فقط زمانی که اختلال ADHD را کنترل می کنند در رفع نشانه های مرضی اختلال لجبازی – نافرمانی هم، موثر می باشد . در کل اعتقاد بر این است که مداخله های دارویی در این اختلال زمانی اثر بخش تر است که در اوایل سیر اختلال مورد استفاده قرار گیرند .

 اکثریت عوامل  پیدایش و دوام رفتار ایذایی، از شناختها و رفتار والدین سرچشمه می گیرند تا از شناخت های کودک .چرا که رشد شناختی کودکان خردسال محدود است و در نتیجه قادر به نظم بخشی درونی رفتارشان نیستند . اصلاح رفتارها و شناخت های والدین که طبیعتاً بر رشد کودک تاثیر می گذارند ، فقط رفتار مقابله ای را کاهش نمی دهند ، بلکه از شکل گیری باورهای مخالفت ورزانه و خصمانه که نهایتاً به رشد رفتارهای پرخاشگرانه و ضد اجتماعی کمک می کند نیز ، جلوگیری می نماید .

اگرچه رویکرد متمرکز بر والدین ، در درمان اختلال لجبازی – نافرمانی کودکان خردسال موثر است اما تا حدودی برای درمان رفتار لجبازی کودکان بزرگ تر ، غیر موثر می باشد . اگرچه رفتار لجبازی نوعاً در اوایل دوره کودکی ظاهر می شود ، این نشانه ها ممکن است با افزایش سن ادامه یافته و وخیم تر شوند . بنابراین نشانه های اختلال لجبازی – نافرمانی ممکن است در کودکان بزرگ تر و نوجوانان واضح تر باشند . برای این کودکان رویکرد درمان ترکیبی مفید است رویکردی که در آن هم مؤلفه آموزش کنترل به والدین و هم مؤلفه آموزش مهارتهای حل مسئله کودکان گنجانده می شوند . در این شیوه، توانایی ها و استقلال فزاینده شناختی کودک بزرگ تر در نظر گرفته می شود . به همین ترتیب ، رویکرد درمان با تمرکز دوسویه یعنی ترکیب آموزش کنترل به والدین و آموزش مهارت­های حل مسئله به کودکان تاثیر درمان را افزایش می دهد .

تاکنون پژوهشهای موجود در زمینه تأثیر درمان شناختی – رفتاری بر اختلال لجبازی – نافرمانی به درمان نشانگان موجود محدود شده است تا پیشگیری از رشد اختلال . با این حال، پیشگیری از اختلال لجبازی – نافرمانی اهمیت فراوانی دارد . چون کاهش بروز اختلال لجبازی – نافرمانی همزمان به کاهش بروز اختلال سلوک منجر می شود . اگرچه این موضوع هنوز به بررسی بیشتری نیاز دارد ، ادبیات موجود در زمینه پیشگیری و نیز ادبیاتی که به تبیین همبستگی ها و علل رفتار لجبازی – نافرمانی می پردازد ، می توانند پژوهشگران علاقه مند به پیشگیری از اختلال لجبازی – نافرمانی را آگاه سازند . به ویژه برنامه های پیشگیری که شناختها و رفتارهای والدین و نیز متغیرهای چند سیستمی را (که به این شناختها و رفتارها کمک می کند )هدف قرار می دهند، ممکن است مؤثر باشند .

با توجه به تغییر تشخیصی که غالباً از اختلال لجبازی – نافرمانی به اختلال سلوک دیده می شود ، پژوهش در زمینه پیشگیری از رفتار مقابله ای و ایذائی موجه به نظر می رسد . افزون بر این ، بررسی مستمر سبب شناسی ، همبستگی های شناختی و پیش آگهی اختلال لجبازی – نافرمانی و کاربرد این مفاهیم در درمان ، می توانند راهبرد های مداخله و پیشگیری را در آینده بهبود بخشند.

منبع

همتیـان ،مهسـا(1393)، تأثیر قصه گویی بر علائم رفتار لجبازی ـ نافرمانی کودکان، پايـان نامـه كارشناسـي ارشد، روانشناسی، دانشگـاه آزاد اسلامـي

از فروشگاه بوبوک دیدن نمایید